MODELLO A

AL DIRIGENTE SCOLASTICO

Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE “AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO A PERSONALE INTERNO ALLE ISTITUZIONI SCOLASTICHE DI INCARICO DI RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE (RSPP) e DI RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI (DPO)”.

Il/La sottoscritto/a NOME 	_ COGNOME  	___________

nato/a  a 	prov. 	il 	C.F. 	___

in servizio presso l’Istituzione Scolastica 		prov.	 con contratto a tempo: □ Indeterminato	□ Determinato
Residenza in 			Via 		____ CAP 	Prov. 	Telefono 		e-mail:  		
CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione, attraverso la valutazione comparativa, per il conferimento dell’incarico di RSPP, e DPO come specificato dall’avviso di selezione.

A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 455/2000 e consapevole che la legge punisce le dichiarazioni mendaci;
DICHIARA
•	di essere a conoscenza dei compiti connessi al ruolo di RSPP e del DPO e di accettarne senza riserva alcuna tutte le condizioni;
•	di essere in possesso, a pena di esclusione, dei seguenti requisiti professionali previsti dalla normativa vigente esplicitati in premessa all’Avviso di selezione.

La compilazione della tabella B ha valore di autocertificazione
Per quanto riguarda la dichiarazione dei titoli culturali e professionali e di atto di notorietà per quanto riguarda le esperienze (L. 445/2000 che individua le sanzioni in caso di dichiarazioni mendaci)

TABELLA B
DICHIARAZIONE TITOLI CULTURALI E PROFESSIONALI, DELLE ESPERIENZE PROFESSIONALI (max 80 punti) E DELL’OFFERTA ECONOMICA (max 30 punti)	
5) TITOLI DI STUDIO	1.
1	Diploma di laurea specificatamente indicata al c. 5 dell’art. 32 D. L.vo 81/2008	Specificare il titolo di studio,
luogo/ente presso cui è stato conseguito e anno di	
			conseguimento	
	1.
3	Iscrizione albo professionale	Specificare Albo/i professionali al quali si è iscritti	
	1.4	Abilitazione alla formazione degli addetti antincendio presso Istituti	Specificare abilitazione posseduta	
		Scolastici ai sensi del DM 10/03/1998		
	1.5	Abilitazione alla Formazione Obbligatoria in materia di salute e sicurezza dei	Specificare abilitazione posseduta	
		lavoratori della scuola ai sensi artt 36, 37		
		Dlgs 81/2008 e s.m.i. e dell’Accordo Stato-		
		Regioni		
6) ESPERIENZA SPECIFICA	2.
1	Per ogni incarico di RSPP presso
istituzioni scolastiche	Elencare le istituzioni scolastiche
in cui si è operato come RSPP, specificando il periodo di ciascun	
			incarico e includendo gli incarichi in	
			essere	
			Periodo, istituzione scolastica	
			Dal ….. al ……. à	
			Dal ….. al ……. à	
			Dal ….. al ……. à	
			Dal ….. al ……. à	
	2.	Per ogni incarico di DPO presso	Elencare le istituzioni scolastiche	
	2	istituzioni scolastiche	in cui si è operato come DPO, specificando il periodo di ciascun	
			incarico e includendo gli incarichi in	
			essere	
			Periodo, istituzione scolastica	
			Dal ….. al ……. à	
			Dal ….. al ……. à	
			Dal ….. al ……. à	
			Dal ….. al ……. à	
7) DOCENZA CORSI DI FORMAZIONE	3.
1	Per ciascuna docenza in corsi di formazione coerenti con il profilo richiesto	Elencare inserendo Titolo corso, durata, anno, soggetto erogatore	
8) OFFERTA
ECONOMICA	4.
1	Corsi di formazione base per tutti i lavoratori della scuola
Max € 500 extra incarico	
		€ 000,00 euro	€	Dichiarare la propria offerta scrivendone l’ammontare in cifre in corrispondenza con la fascia	
CORSI DI					
FORMAZIONE		€ 000,00 - 200,00	€		
		€ 201,00 - 400,00	€		
		€ 401,00 - 500,00	€		
	4.	Corsi di ‘Formazione preposti	
	2	Corsi sicurezza attività in laboratori/palestre per tutti i dipendenti della	
		scuola	
		Max € 500 extra incarico	
		€ 000,00 euro	€	Dichiarare la propria offerta scrivendone l’ammontare in cifre in corrispondenza con la fascia indicata	
		€ 000,00 - € 200,00	€		
		€ 201,00 - € 400,00	€		
		€ 401,00 - € 500,00	€		

8. OFFERTA
ECONOMICA COMPENSO INCARICHI	5.
1	Incarico RSPP e DPO
Max € 1.700,00/anno (lordo dipendente)	
		L’offerta economica non può essere superiore ad € 1.700,00/anno (lordo dipendente) per il compreso di entrambi i servizi di RSPP e DPO.	
Dichiarare la propria offerta scrivendone l’ammontare in cifre

€  		

Di aver preso cognizione e di accettare integralmente ed incondizionatamente quanto previsto dall’avviso di selezione per lo svolgimento dell’incarico;
Il/La sottoscritto/a infine allega alla domanda:
a)	copia di un documento di riconoscimento valido ai sensi dell’art.21 del DPR 445/2000;
b)	il curriculum vitae stilato nel formato europeo firmato comprovante il possesso delle competenze richieste  

Luogo e data _ 		Firma 	

Il sottoscritto 	esprime il consenso alla pubblicazione dei dati.

Luogo e data _ 		Firma